年　　月　　日

在宅老人等緊急通報装置利用申請書

　多良木町長　　　　様

　在宅老人等緊急通報装置の利用を申請します。
申
請
者	住　　所
フリガナ
氏　　名	多良木町大字　　　　　　　　　　　　　　　番地（　　　　区）	
		
　　　　　　　　　　　印	男・女	電話
番号	
	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	血 液 型		
ねたきり老人の世帯の場合、ねたきり老人の氏名		
主　 治　 医		電話番号		
住居の目標物		
親

族	フリガナ
氏　　名		電話番号		
	住　　所		
親場族合がのい連な絡い先	住　　所		
	フリガナ
氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	続柄		
　
上記の者の登録協力員となることを承諾します。
協力員１	フリガナ
氏　　名	
　　　　　　　　　印	生年
月日		続
柄		
	住　　所		℡	
協力員２	フリガナ
氏　　名	
　　　　　　　　　印	生年
月日		続
柄		
	住　　所		℡	

　下記の者の近隣協力員となることを承諾します。
協力員１	フリガナ
氏　　名	
　　　　　　　　　印	生年
月日		続
柄		
	住　　所		℡	
協力員２	フリガナ
氏　　名	
　　　　　　　　　印	生年
月日		続
柄		
	住　　所		℡	

利　用　者　の　住　所　略　図

地区名（　　　　　　　　）

	

下記の者の緊急通報システムの利用を適当と認めます。
民生児童委員氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印