子ども医療費助成申請書
　多良木町長　様
申請日　令和　　　年　 　月　 　日
申請者　住所 多良木町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
子ども医療費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。なお、この申請に関し、医療機関及び保険者に対し必要な情報を町が調査することについて同意します。	
子ども	受給者証番号								加入保険の種類	国保・協会けんぽ・健保組合
共済組合・その他（　　　　）	
	ふりがな		性別	被保険者	記号		（種類）
１医科
２歯科
３調剤
４柔整
７補装具
８訪問看護	
	氏名		男・女		番号			
					氏名			
	生年月日	平・令　　　年　　月　　日		勤務先			
＊	同じ世帯（被保険者及びその被扶養者）で医療費の一部負担金を21,000円以上支払われた方の有無	有 ・ 無		
＊	学校や保育園等でのケガ（日本スポーツ振興センター等利用）の有無	有 ・ 無		
受診年月	受診した医療機関又は調剤薬局名	入／外	受診した日数	
令和　　　年　　　月		1入院　2外来	日	
※申請者は太枠内を記入し、１箇月ごとに、医療機関・調剤薬局別かつ入院・外来別に申請してください。
※原則として、受診した翌月以降に申請してください。
医療機関等の記入欄	診療年月	入／外	診療日数	医療の種類	
	　年　　月	1入院　2外来	日	1医科　2歯科　3調剤　4柔整　5その他（　　　　　）	
		保険診療総点数	保険診療一部負担金
（入院時食事療養費を除く）	他法公費負担の有無
※（）内は該当する公費名
（例：小慢、育成、精神など）	
		点	円	有（　　　　　）・　無	
	上記の金額を領収したことを証明します。
令和　　　年　　月　　日
医療機関
氏名住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
※医療機関等で記載してもらってください。（領収書を添えて申請する場合は記載不要）

（注意事項）
１　領収書は原本を提出してください。提出された領収書はお返しできません。
　２　申請期限は診療を受けた翌月から起算して６月以内です。期限を過ぎると助成できません。
　　　（例：４月受診分→同年10月末日まで）
　３　保険適用外の医療費は申請できません。

※担当課 記入欄
総医療費
(A)	保険給付額
(B)	一部負担金
(C)	高額療養費
(D)	附加給付金
(E)	助成額
(C)-(D)-(E)	
円	円	円	円	円	円	
〔多良木町役場　福祉課　子育て支援係（0966-42-1255）〕