証　　明　　願
年　　月　　日
多良木町長　様
申請書　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（窓口に来た人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名                              
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
（本人確認）  □運転免許証　　　□健康保険証     
□その他（　　　　　　　　　　）　 

下記の土地について、農業振興地域の整備に関する法律（昭和４４年法律第５８号）による農業振興地域の農用地区域の証明を願います。

記

○証明を受けようとする土地
番号	土地の所在	※証明事項	
	町名	大字名	小字名	地番	農用地区域内外の別	
１	多良木町				区域内 ・ 区域外	
２	多良木町				区域内 ・ 区域外	
３	多良木町				区域内 ・ 区域外	
４	多良木町				区域内 ・ 区域外	
５	多良木町				区域内 ・ 区域外	
６	多良木町				区域内 ・ 区域外	
７	多良木町				区域内 ・ 区域外	
８	多良木町				区域内 ・ 区域外	
９	多良木町				区域内 ・ 区域外	
10	多良木町				区域内 ・ 区域外	

多農振証第　　　　号

上記のとおり相違ないことを証明する。
年　　月　　日

多良木町長