空き家・空き店舗等活用事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　多良木町長　　　　　　　　　様

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名又は名称及び代表者氏名）　
　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　空き家・空き店舗等活用事業補助金の交付を受けたいので、多良木町空き家・空き店舗等活用事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

事業内容	
空き家等
の所在地	

	
改修の概要	

交 付 申 請 額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

改装（改修）計画	
改装（改修）費用	
円	

内　訳	
自己資金	
円	

	
借 入 金	
円	

	
本補助金	
円	

着 工 予 定 日	
令和　　年　　月　　日	

完 了 予 定 日	
令和　　年　　月　　日	

別記様式第１号（第７条関係）