年　　月　　日
多良木町長　様
申請者・委任者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　

印

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

多良木町自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書兼委任状

　多良木町自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請いたします。
ヘルメット情報	メーカー
品名・品番		
	安全基準	※SG、CE、JCF等の基準を満たしているもの
	
購入税込価格		
補 助 金 交 付 申 請 額		
購　入　年　月　日		
自  転  車  用
ヘ ル メ ッ ト の
使用者	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日		満　　　歳	
　　　この申請に当たり、町税等滞納の有無を調査すること及び住民登録を庁内で閲覧することに同意します。	

なお、次の者を代理人として定め、申請書等の提出、補助金交付の請求並びに補助金の交付決定通知書の受領についての一切の権限を委任します。

受任者
事業所名		代表者名		

備考
・ヘルメット購入に係る領収書等の写しを必ず添付してください。（金額、購入日及び商品名が記入されたもの）
・安全基準に適合していることが分かるもの
・自転車損害賠償保険等に加入していることが分かるもの

確認者（職員記入欄）