年　　月　　日
多良木町長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　

印

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

多良木町自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書

　多良木町自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請いたします。

ヘルメット情報	メーカー
品名・品番		
	安全基準	※SG、CE、JCF等の基準を満たしているもの
	
購入税込価格		
補 助 金 交 付 申 請 額		
購　入　年　月　日		
自  転  車  用
ヘ ル メ ッ ト の
使用者	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日		満　　　歳	
補助金振込先
金融機関名		支店名		
預　金　種　別		口座番号		
フリガナ		
口座名義		
この申請に当たり、町税等滞納の有無を調査すること及び住民登録を閲覧することに同意します。	
備考
・ヘルメット購入に係る領収書等の写しを必ず添付してください。（金額、購入日及び商品名が記入されたもの）
・安全基準に適合していることが分かるもの
・自転車損害賠償保険等に加入していることが分かるもの
確認者（職員記入欄）