年　　月　　日
多良木町長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
事業所名

印

代表者名
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

多良木町自転車用ヘルメット販売業者指定申請書

　多良木町自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第８条に規定する販売業者の指定を受けたいので、次のとおり申請します。

事業所名	(フリガナ)	
		
代表者名	(フリガナ)	
	
印

	
事業所の所在地	(〒　　　－　　　)

電話番号		ＦＡＸ番号		
　　　この指定に当たり、町税等滞納の有無を調査すること及び住民登録を庁内で閲覧することに同意します。	

また、補助金の振込先については下記のとおりになります。

補助金振込先
金融機関名		支店名		
貯金種別		口座番号		
(フリガナ)		
口座名義