年　　月　　日　
多良木町長　様
申請者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（電話番号：　　　　　　　　　　　 ）

多良木町防犯カメラ設置補助金交付申請書兼設置報告書兼請求書

　多良木町家庭用防犯カメラ設置補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり、多良木町防犯カメラ設置補助金の交付を申請します。

記

 設置場所	多良木町大字　　　　　　　　　番地	
 住宅の所有者		
 防犯カメラの機種名		台数	台	
 購入年月日	年　　月　　日	設置完了年月日	年　　月　　日	
 補助対象金額	円	補助金交付申請額	円	
金融機関振込先
金融機関名		支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義		
申請者への確認欄	
□この申請にあたり、町税等滞納の有無の調査や住民登録及び固定資産台帳を閲覧することに同意します。	
□この申請にあたり、補助金交付要綱第４条関係の補助金の交付の条件のすべてを満たしています。	
添付書類
（１） 防犯カメラの概要がわかるカタログ等
（２） 設置場所及び撮像範囲等の現況写真
（３） 防犯カメラを設置している旨の表示物の領収書及び設置箇所の写真
（４） 領収書の写し及び内訳の分かる明細等
（５） 借家・借地の場合、貸主からの防犯カメラ設置同意書（様式第２号）
（６） その他町長が必要と認めるもの

～書類確認チェックリスト～
(１) 申請書
□申請書兼報告書兼請求書 (様式第１号)

(２) 防犯カメラの概要が分かる書類(補助対象経費の算定に必要)
　　※書類が無いものについては補助対象経費外とする。
□防犯カメラ及び取付に必要な機器の領収書及び内訳書
□設置工事費等の領収書及び内訳書
□カメラを設置している旨の表示物の領収書(看板・シール・自作)

(３) 設置場所(カメラと表示物)及び撮像範囲等の現況写真
□カメラと表示物の設置箇所の写真 (紙にて提出)
□カメラが映す撮像範囲が分かる写真 (紙にて提出)

(４) 貸主からの防犯カメラ設置同意書 (様式第２号)
　　※賃貸、借家、借地の場合
□設置同意書 (様式第２号)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第４条（要綱抜粋）
　規則第５条第１項第３号に規定する条件は、次の各号に掲げるとおりとする。
(１)	設置する防犯カメラの台数及び撮影範囲は、犯罪の抑止等の目的と町民等の権利及び
利益を保護することとの調和が図られるよう必要最小限とすること。
(２)	防犯カメラの撮影範囲が、自らが管理する家屋、建物等の敷地内を中心として撮影す
るものであること。
(３)	防犯カメラの撮影範囲の見えやすい場所に、防犯カメラを設置している旨の表示物を
設置すること。
(４)　防犯カメラの設置場所及び撮影範囲内の住民の同意が得られていること。
(５)　犯罪事件捜査や行方不明者捜索等に際し、警察からの映像データの提供に協力できること。

多良木町防犯カメラ設置補助金の交付を受けるにあたり、
　　　　　　　　　　　　　　　　　交付金要綱第４条に掲げる条件を誓約します。

氏名