防犯カメラ設置同意書

多良木町長　様

　以下物件に対し、防犯カメラを設置することについて、同意します。

	物　件　名										
	物件所在地　多良木町大字　　　　　　　　　　　　番地
	
　　　（住宅・アパート名）									
	借主氏名

	　　　　　　　年　　　月　　　日

			貸主	住所又は所在地

				氏名又は法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞