別紙
　　　　　空き家バンク登録カード
※太枠内の情報は、空き家等の交渉申込みがあった場合のみ、利用者及び仲介業者に公開します
所有者等	ふりがな		
	氏名	
（　　　歳）	
	住所	
	
	TEL;	FAX;	
	携帯;	E-mail;	
権利関係	□建物の所有者　□土地の所有者　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	

交渉の方法	□直接型　□間接型	
登録区分	□空き家　□空き併用住宅　□空き地	
抵当権等の設定	建物	□有　　　□無	土地	□有　　　□無	
物件の
所在地	
多良木町
　行政区（　　　　　　　　）	
空き家の
概要	構造	□木造　　□軽量鉄骨造　□その他（　　　　　　　　　　　）
□平屋建　□２階建　　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	建築面積	現況	㎡（　　坪）	登記	㎡（　　坪）	
	延床面積	１階	㎡（　　坪）	２階	㎡（　　坪）	
		店舗等	㎡（　　坪）			
	敷地面積	現況	㎡（　　坪）	登記	㎡（　　坪）	
	間取り	１階	□和室（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）
□洋室（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）
□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　　　　　　　　）	
		２階	□和室（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）
□洋室（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）（　　畳）
□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　　　　　　　　）	
	設備状況	電気	□即使用可　□休止中　□その他（　　　　　　　　）	
		水道	□上水道（□即使用可 □休止中）□簡易水道　□井戸　□その他（　　　　）	
		台所	□プロパンガス　□電気　□その他（　　　　　）	
		風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他（　　　　　）	
		排水処理	□下水道　□浄化槽　□その他（　　　　　　　）	
		トイレ	□水洗　□非水洗　／　□和式　□洋式	
		付帯施設	□駐車場（屋外　　　台分、車庫　　　台分）　
□倉庫（　　　㎡・坪）　□庭・菜園（　　　㎡・坪）　
□その他（　　　　　　　　　　　）	
	補修	要　　否	□即入居可　
□小規模改修が必要（畳・ふすま替え、内装補修等）　
□大規模改修が必要（外装、屋根ふき替え、水まわり補修等）	
		費用負担	□所有者負担　□入居者負担　□その他(                )

	
	建築時期	□明治　□大正　□昭和　□平成　（　　　）年頃	
	空き家となった時期	□昭和　□平成　（　　　）年頃（約　　　年経過）	
空き地の
概要	地目	現況		登記		
	面積	現況	　　㎡（　　坪）	登記	㎡（　　坪）	
	形状	間口	ｍ・間	奥行き	ｍ・間	
土地利用の区分	区域区分	□町街化区域　　□町街化調整区域	
	用途地域		
主要施設等までの距離	□駅
（　　　　　　　　）　　㎞
（　　　　　　）　　㎞	□バス停
（　　　　　　　　）　　㎞	□保育園
（　　　　　　　　）　　㎞	
	□幼稚園
（　　　　　　　　）　　㎞	□小学校
（　　　　　　　　）　　㎞	□中学校
（　　　　　　　　）　　㎞	
	□スーパー
（　　　　　　　　）　　㎞	□コンビニ
（　　　　　　　　）　　㎞	□医療機関
（　　　　　　　　）　　㎞	
所有者等の
希望条件	売買又は
賃貸の別	□売りたい　　□貸したい（□賃貸　　□定期借家）
　　　　　　　　定期借家の場合の借家期間（　　　　　年）	
	売価又は
賃料の条件	売却希望価格（　　　　　　　　　　円）	
		賃貸希望賃料（　　　　　　　　円／月）	
特記事項	＊相続登記の必要がある場合はその旨記載してください。	

																											

																											

																											

																											

																											
																											
　【間取り図】

【配置図】
＊敷地内の家庭菜園や駐車スペースについても詳しく記載してください。
		【位置図】
＊目印となるところから記載してください。
	
　　　　　注１　太枠内の情報は、空き家等の交渉申込みがあった場合のみ、利用者及び仲介業者に公開します。
　　　　　　２　登録する建物及び土地の登記事項証明書並びに当該建物及び土地の現況及び全景を確認することができる写真３枚程度を必ず添付してください。
　　　　　　３　間取図、配置図及び位置図は、別に作成し、この様式に添付しても差し支えありません。