専用給水装置休止届

設置場所　　多良木町大字　　　　　　　　　　　番地　　   （行政区　　　区　　　）
　　　申込者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　     
電話番号（　　　　―　　　　　　　）
下水道の有無	あり ・ なし	使用人員	　　　　　　　　人	
お客番号		検針順路		休止年月日	・　・	
種別		口径		メータ番号	多	
取外指針	親メータ　　　　　　　　　　　㎥	検定年月	・	
用途	一般用・営業用・プール用・一時用・その他	
取外年月日	・	　　・　　　・	（　　　）月分水道使用料まで	
入居者		
前 ・ 後		
　　　上記専用給水装置を　　　　年　　月　　日から休止したいので多良木町上水道事業給水条例第20条第１項の規定によりお届けします。

　　　　　        　　年　　　月　　　日

　　　　

給水装置使用者　住　所　多良木町大字　　　　　　　　　番地　　
（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　料金納入者　住　所　多良木町大字　　　　　　　　　番地　　
（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　多良木町上水道事業管理者　様