（第１３号様式）

　　設　置　場　所　　多良木町大字　　　　　　　　番地　　　（　区　）
お客様番号		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記給水装置の所有権を　　　　年　　月　　日より引継いだので、多良木町上水道事業給水条例第20条第２項の規定によりお届けします。

　　　　　　　　年　　月　　日

新所有者　住　所　多良木町大字　  　　  　番地
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

旧所有者　住　所　多良木町大字　　　　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

職　　業		用　途	一般用・営業用・その他	
世帯人員	人　	口　径	φ　	
浴　　槽	人槽　	番　号	多・	

多良木町上水道事業管理者　殿