町長	副町長	会計管理者	総務課長	課長	主幹	係長	係	
								
多良木町自然の森展望公園（展望広場）使用許可申請書
年　　月　　日
多良木町長　　　　　様
住　所
申請人
氏　名　　　　　　　　印
下記のとおり使用したいので、許可下さいますよう申請します。
記	
使用目的		
使用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用人員	　　　　　　　名	
使用責任者	住　所

氏　名	
遵守事項	使用に当たっては、条例及び規則を遵守するとともに下記のとおり誓約いたします。	
その他参考事項		

私は、妙見野自然の森展望公園の展望広場よりフライトするに当たり、エリア内で生じた事故によって第三者及び建築、耕作物等に損害を与えた場合は、自らが責任を持って補償し、解決するとともに怪我、損害等に関してその原因のいかんを問わず関係機関及び関係者に対して損害賠償等一切の要求を行わず、自己の全責任においてフライトすることを誓約します。
年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　印
保護者（未成年者）氏　名　　　　　　　　印