別記第１号様式（第７条関係）

　　年　　月　　日　

　多良木町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

　　　　　年度多良木町森林作業道自立復旧支援事業補助金交付申請書

　別紙のとおり作業道の復旧事業が完了しましたので、多良木町森林作業道自立復旧支援事業補助金 金　　　　　円を交付されるよう多良木町森林作業道自立復旧支援事業補助金等交付要項第７条の規定により申請します。
　なお、補助金の申請にあたり、下記のとおり誓約いたします。

記

１　被災原因が令和２年７月豪雨であること。
２　申請路線が国庫補助事業の対象外であること。
３　事業費の算出根拠は当該路線のものであること。