別記第３号様式（第６条、第12条関係）
収支予算（精算）書
（１）収入			
科　　　目	予 算 額（円）
（精 算 額）	備　　考	

			

合　　　　　計			

（２）支出					
科　　　目	数　量	単位	予 算 額（円）
（精 算 額）	備　　考	

					

					

					
					
合　　　　　計