年　　月　　日　

多良木町木造住宅促進事業実績報告書

　多良木町長　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（建築業者） 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　多良木町木造住宅促進事業補助金交付要綱第１０条の規定に基づき実績を報告します。

記

補助金決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

住　宅　の　　　　　　新築　　　　　改築

工事等の実施工期　　　自　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　至　　　　　　　年　　　月　　　日

住宅の延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡

施　主　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

木材の実績使用量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥

木材の実績購入金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

添付書類　・　町内の木材製品購入時の明細と領収書
・　工事請負契約書
・	平面図、立面図、建築確認済証又は工事届けの写し
・	木材使用の確認できる写真
・	その他、町長が必要と認めたもの