多良木町保育施設等の保育料に係る寡婦（夫）控除のみなし適用申請書

　　年　　月　　日　　
多良木町長　様
（申請者）住　　所　多良木町大字　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　私は、多良木町保育施設等の保育料（利用者負担額）について、寡婦（夫）控除のみなし適用を申請します。
保育施設等名		児童氏名		
児童生年月日		支給認定証番号		

　私は、所得を計算する対象となる年の１２月３１日時点および申請時点において、次の１から３のいずれかに該当することを申し立てます。
（該当番号を○で囲んでください。）

１　婚姻によらずに母となり、その後、婚姻（事実婚を含む）をしておらず生計を一にする２０歳未満の子がいる者
２　１であり、かつ合計所得金額が５００万円以下である者
３　婚姻によらずに父となり、その後、婚姻（事実婚を含む）をしておらず、生計を一にする２０歳未満の子がおり、合計所得金額が５００万円以下である者
　※上記１から３の子は、合計所得金額が３８万円以下で、他の人の控除対象配偶者や扶養親族となっていない者に限ります。

　私は、寡婦（夫）控除のみなし適用に関して、要件確認を行うために必要な範囲で、児童扶養手当に関する情報、並びに私の課税状況、住民票の世帯状況、および戸籍状況を調査することに同意します。
　また、この申請内容に虚偽があった場合、寡婦（夫）控除のみなし適用の取り消し、当該申請において適用された保育料の減額分を全額納付することに同意します

　　　年　　月　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞	
【添付資料】
　１　発行から３か月以内の戸籍全部事項証明書または、児童扶養手当証書の写し
　２　このほか必要に応じてみなし適用に必要な書類の提出を求めることがあります。
【注意事項】
　１　保育料が０円の方は対象外です。
　２　本申請は保育施設等の保育料のみに適用となります。
　３　みなし適用を行っても、保育料が減額にならない場合があります。
　４　申請内容に変更があった場合、直ちに申請窓口に申し出てください。