在宅老人等緊急通報装置利用変更・資格喪失届

年　　月　　日　　

多良木町長　　　　　様

住　所　多良木町大字　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　
（続柄　　　　）　　

下記のとおり変更・資格喪失しましたので、お届けいたします。

記
利用者　住　所
　　　　氏　名
	旧	新	
連絡先の変更	氏　名　　　　　℡
住　所	氏　名　　　　　℡
住　所	
登録協力員
の変更	氏　名　　　　　℡
住　所	氏　名　　　　　℡
住　所	
	氏　名　　　　　℡
住　所	氏　名　　　　　℡
住　所	
住所変更		
転出	　　　　　　年　　月　　日　転出
転出先住所	
死亡	　　　　　　年　　月　　日　死亡	
要件欠格事項	　　　　　　年　　月　　日　一人暮らし等でなくなった。	
辞退	　　　　　　年　　月　　日　辞退