年　　月　　日　　

承諾書

多良木町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

下記の事項について承諾します。

１　緊急通報装置の作動により訪問した協力員が、必要な範囲において敷地又は住居に立ち入ること。
２　緊急通報装置の作動により訪問した協力員が、安否を確認するために行った必要かつやむを得ない行為により受けた損害については、町及び協力員は、その責めを負わないこと。
３　緊急通報装置の利用中に発生した事故については、故意又は重大な過失によるものを除き、町及び協力員は、その責めを負わないこと。