様式第１号（第５条関係）
多良木町ボランティア登録申請書

年　　月　　日　　

　多良木町長　　　　　　　　殿

　　多良木町ボランティア活動を実施したいので、要綱第7条を遵守のうえ下記のとおり登録申請します。第7条に違反した場合には、自己の責任において解決することを誓います。

記

住所
	
多良木町大字　　　　　　　　　　　　番地　　　　多・黒・久　　　　区	

氏名
	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
性　別	
男　・　女	

生年月日
	　　　　　　　　
年　　月　　日　　　　　　　　　歳	

電話番号
	自　　宅　　　　　　　－　　　　　－
携帯電話　　　　　　　－　　　　　－
その他　　　　　　　　－　　　　　－	

活動内容	

活動予定日	○予定曜日等
・毎週　　月・火・水・木・金・土・日
・毎月　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
○時間帯
午前・午後　　　　時頃から　　　　時間程度
午前・午後　　　　時頃から　　　　時間程度
○不定期　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
移動手段	　自動車　　バイク　　自転車　　徒歩　　その他（　　　　　　　　　　　）	

自己紹介